給与計算ってどうやるの？社会保険制度の基礎を学ぼう　どのような場合に労災保険は給付されるのか。労働災害とは？

業務災害と通勤災害についてわかりやすく解説します～業務災害と通勤災害には保険証を使ってはいけない！？～

著者：本山社会保険労務士事務所所長本山恭子

業務遂行の際に意図せず被った負傷や疾病には、企業が従業員に対して必要な給付などを行うことが法律で定められています。これが「労災保険」です。

労災保険の給付対象と認められるには、業務災害か通勤災害のどちらかに該当する必要があります。

業務災害と通勤災害のどちらも詳細な定義があり、それらの定義に該当するかを確認するところから始めましょう。

本文では、定義について図解も含め、詳しく解説します。また、労災保険を利用するには留意点があるため、前もって情報を得て正しく利用しましょう。

１.労災保険とその給付の対象となる人

「労災保険」は、業務上の事由又は通勤による労働者の負傷、疾病、障害、死亡等に対し、労働者災害補償保険法の規定に基づいて、必要な給付等がなされるものをいいます。

労災保険による給付が受けられるのは、職種を問わず、事業に使用される者で賃金を支払われる「労働者」です。つまり誰かの指揮命令のもと働いて賃金を受ける者ですから、いわゆる正社員などに限られず、アルバイトや日々雇われる者などにも適用されますし、国籍による違いなどもありません。

労災保険は「労働者」のためのものであるため、労働基準法上の労働者とはならない事業主、自営業者、家族従事者や建設業における大工や左官等の一人親方、海外の事業に派遣されている者等は対象外です。しかし、これらの人たちに対しては、特別に一定の要件のもと一般労働者に準じた労災保険特別加入制度が設けられています。

２.業務災害

業務災害として労災保険給付の対象となるためには、業務と傷病等の間に「業務遂行性」と「業務起因性」があることが認められることが必要です。

業務遂行性とは、事業主の支配・管理下で業務に当たっていたかどうか、業務起因性とは、業務が原因で傷病等が生じたものかどうかで判断されるものです。

業務遂行性が認められる場合と認められない場合について、3つのパターンが考えられます。

（１）事業主の支配下・管理下にあり業務に従事している場合

いわゆる所定労働時間内や残業時間内に事業場内で業務に従事している場合です。

災害が、労働者の業務としての行為や事業場の施設・設備の管理状況などが原因となって発生するものと考えられるので、特段の事情がない限り業務災害と認められています。

しかし何でも認められるわけではなく、以下のようなものは認められません。

①　労働者が就業中に私用(私的行為)を行い、又は業務を逸脱する恣意的行為をしていて、それらが原因となって災害を被った場合
②　労働者が故意に災害を発生させた場合
③　労働者が個人的なうらみなどにより、第三者から暴行を受けて被災した場合
④　地震、台風など天災地変によって被災した場合
(ただし、事業場の立地条件や作業条件・作業環境などにより、天災地変に際して災害を被りやすい業務の事情があるときは、業務災害と認められます。)

（２）事業主の支配下・管理下にあるが、業務に従事していない場合

昼休みや始業時間前、終業時間後など、事業場内にいても業務に従事していない場合などです。事業場施設内にいる限り、労働契約に基づいた事業主の支配管理下にはありますが、実際に業務をしているわけではない場合には、行為そのものは私的行為ですから、私的な行為によって発生した災害は業務災害とは認められません。しかし、私的行為であっても事業場の施設・設備や管理状況などがもとで発生した災害は業務災害となるとされています。

この場合にも（１）の認められないものに準じて認められないものもあります。

（３）事業主の支配下にあるが、管理下を離れて業務に従事している場合

出張や社用での外出などのため事業場施設外で業務に従事している場合です。

事業場外にいることから事業主の直接的な管理下からは離れていますが、労働契約に基づいて事業主の命令を受けて仕事をしているのですから、事業主の支配下にあります。従って、一般的には業務に従事している限り業務災害と認められます。

ただし、出張先で社用とは関係のない観光地へ行く途中の災害など積極的な私的行為と認められる場合等には、業務災害とは認められません。

けがではなく疾病の場合には、業務と発症との間に相当因果関係が認められる場合に保険給付の対象となります。労働者が事業主の支配下にある状態で発症した疾病ということではなく、労働者が事業主の支配下にある状態において有害因子にばく露したことによって発症した疾病をいいます。例えば、労働者が就業時間内に脳出血を発症したとしても、その原因が業務上には認められないのであれば、業務と疾病との間に相当因果関係はなく業務上災害とはされません。業務上疾病と認められるには次の3つの要件が必要です。

①労働の場に有害因子が存在していること
②健康障害を起こし得るほどの有害因子にばく露したこと
③発症の経過・病態が有害因子へのばく露が始まった後に発症したと認められること

３.通勤災害

通勤災害と認められて給付を受けるためには、その災害が「通勤」によるものである必要があります。ただし、会社に向かう途中や帰り道のすべてが通勤とされるわけではなく、

次の要件を満たす必要があります。

　（１）就業に関するものであること
　（２）通勤と認められる次のいずれかの移動であること
　　　①住居と就業の場所との間の往復
　　　②就業の場所から他の就業の場所への移動
　　　③赴任先住居と帰省先住居との間の移動
　（３）合理的な経路・方法であること
　（４）移動の途中で逸脱・中断がないこと
　（５）業務の性質を有するものでないこと

通勤途中において、労働者は（４）にある通勤とは関係ない目的で経路をそれる逸脱をしたり、通勤とは関係のない行為による通勤の中断をすることがあります。この逸脱・中断があると、逸脱・中断中はもとより、その後も通勤として扱われなくなってしまう行為や、逸脱・中断をしている間を除き合理的な経路に戻った後は再び通勤とされる行為があります。

【逸脱・中断とその後】

例えば、帰宅途中に映画館に入ったり、居酒屋やレストラン等での長時間に渡る飲酒や食事などが逸脱・中断に当たります。この場合には就業場所から中断場所までは通勤に当たりますが、中断中以降及び逸脱したところからその後については、通勤とはされません。

一方で、経路上の公衆トイレの利用やコンビニに立ち寄るような「ささいな行為」は逸脱・中断とはされません。

【日常生活上必要な行為と通勤】

原則としては通勤途中の中断や逸脱があると、逸脱・中断の最中はもとよりその後も通勤とはならないのが原則ですが、日常生活に必要なやむを得ない理由で最小限度の範囲で行うとして厚生労働省令で認められているものの場合には、逸脱・中断している間を除き、合理的な通勤経路に戻った後は再び通勤となります。

例えば日用品の購入などのためスーパーやクリーニング店に立ち寄る行為、クリニックに寄る行為などがあります。

４.業務災害、通勤災害が起こったら

業務中や通勤と認められる途中にけがをした場合には、いわゆる「保険証」を提示して医療を受けることはできません。健康保険は「業務外」の事由によるけがや疾病について保険給付を受けるものだからです。

業務上や通勤途上のけがなどを従業員が負ったときには、必ず病院の窓口でその旨を伝えるように徹底していきましょう。万が一保険証を使って受診してしまうと、その後健康保険の保険者に全額を支払い、その後労災保険から給付を受けるなど、一時的とはいえ多額の支払いなどが必要になることがあります。また、労災保険料が上がること等を心配し、労災であることを隠して受診させる例などもあるといわれています。労災保険を使わせないこと等は「労災隠し」とされ、罰則が適用されるおそれもあります。

なお、業務災害によって休業が必要となる場合には、労働者死傷病報告書の提出が必要ですし、第三者が絡んだ災害の場合には第三者行為災害届の提出も必要です。労災保険の適用がはっきりしない、どのような提出書類が必要なのか不明な場合などには、労働基準監督署に確認するなどして適正な対応を進めていきましょう。